Новосибирск, ул. Урицкого, 21, 2 этаж
НОВОСИБИРСК | ТОМСК
Новосибирск, ул. Урицкого 21, 2 этаж
НОВОСИБИРСК | ТОМСК

Разрывы сетчатой оболочки глаза

Одной из главных и не теряющих актуальность проблем в современной офтальмологии являются разрывы сетчатки. Следует учитывать центральные и периферические разрывы, которые различаются как по локализации, так и по симптоматике, особенностях течения, клинических проявлениях и являются по сущности самостоятельными нозоологическими формами. В российских публикациях большое внимание уделяется изучению причин возникновения данной патологии, поиску методов их ранней диагностики и способам эффективного лечения.

Что такое сетчатка и каковы причины разрывов

Сетчатка (retina лат.) – внутренняя оболочка глазного яблока, являющейся периферическим отделом зрительного анализатора. Содержит фоторецепторные клетки, обеспечивающие восприятие и преобразование электромагнитного излучения видимой части спектра в нервные импульсы. Анатомически прилежит к стекловидному телу с внутренней стороны и к сосудистой оболочке с наружной стороны. Ретина имеет неоднородное слоистое строение и состоит из 10 слоев. Каждая сетчатка человека содержит около 6-7 миллионов колбочек и 150-125 миллионов палочек. Поэтому целостность и цитоархитектоника слоев сетчатой оболочки важна для ее нормального и правильного функционирования. Нарушение целостности сетчатки как раз и называется разрывом (abruptio retina лат.).

Причины возникновения разрывов весьма многообразны и многих из них состоятельность обсуждается до сих пор. К ним могут привезти чрезмерные физические нагрузки, особенно с изменением положением тела, травмы экстраокулярные и повреждения глаз, подъем тяжестей.

Длительное пребывания в стрессовом состоянии в условиях гипоксии, авитоминоза. Нередко причиной возникновения являются возрастные изменения, нарушение гемо- лимфоциркуляции глазного яблока, те или иные заболевания органа зрения.

Но основной причиной возникновения целостности сетчатой оболочки является ее взаимодействие со стекловидным телом. Изменения в стекловидном теле, такие как дегенерации, приводят к созданию витреоретинальных тракций. В норме прозрачное стекловидное тело в результате глазных заболеваний либо травматических повреждений изменяется, становится оптически и анатомически плотным с уплотненными волокнами. Нередко прослеживается связь их с сетчаткой. Во время движения глазных яблок это может передаваться и на сетчатку, связь которой с подлежащей тканью достаточно непрочна .

Симптомы разрыва сетчатой оболочки глаза

Так как по локализации разрывы разделяются на центральные и периферические, то и клинические проявления данных патологических состояний значительно различаются.

Так при центральных разрывах будет определяться снижение остроты зрения, в некоторых случаях до значительных, появление пятна перед глазом, плавающих помутнений, искажение предметов. Болевые ощущения, как правило, отсутствуют. Данной патологией страдают люди пожилого возраста.

Наибольшую социальную опасность, так как это заболевания нередко приводит к стойким и значительным потерям зрения, и часто к инвалидизации людей молодого возраста, представляют периферические разрывы сетчатки.  Наиболее часто процесс располагается на средней или дальней периферии глазного яблока, в той части сетчатки, которая в меньшей степени участвует в акте зрения. Бессимптомно протекающие разрывы являются пусковым механизмом развитием такого тяжелого заболевания, как отслойка сетчатки.

Острота зрения при возникновении периферического разрыва, как правило, не страдает, субъективно может появляться ощущение мушек перед глазом, выпадение полей зрения, затуманивание. Таким образом течение периферических разрывов часто протекает бессимптомно.

Недостоверными признаками могут служить средний возраст пациента, аномалии рефракции (как правило, миопия средней и высокой степени), наличие в анамнезе психофизического напряжения или травматического поражения.

Классификация разрывов сетчатой оболочки глаза

Как отмечалось ранее, разрывы сетчатки можно разделить на две большие группы:

1) Центральные (макулярные) разрывы;

2) Периферические разрывы.

Макулярные разрывы по стадиям принято разделять на:

1) Предразрывы ,

2) Интраламеллярные разрывы (несквозные),

3) Ламеллярные (сквозные).

Также существует множество классификационных признаков разрывов, основанных на применении оптического когерентного томографического исследования.

Как правило, это стадии одного и того же развивающегося патологического процесса.

Периферические разрывы по актуальности развития глазных осложнений можно условно разделить на две большие группы:

1) С высоким риском развития клинической отслойки сетчатки;

2) Как правило, доброкачественно протекающими (риск развития отслойки невелик).

По форме различают:

- подковообразные (клапанные),

- дырчатые разрывы сетчатки,

- дырчатые со свободно плавающей крышечкой,

- линейные разрывы сетчатки.

Моментом, осложняющим течение заболевания, является наличие витреоретинальной тракции или анатомически расположенного рядом кровеносного сосуда.

В то же время разрывы даже и с перифокальной отслойкой, окруженные линией пигмента, обычно безопасные. Ещё выделяют “свежие” разрывы и “старые “, находящиеся на сетчатке неопределенное время.

Следует отметить, что редко разрывы возникают как самостоятельные нозоологические состояния, а являются продолжением дистрофических изменений в сетчатой оболочке глаза.

К дистрофиям, осложняющимися разрывами сетчатки и возможностью развития отслойки, принято относить:

- решетчатую дистрофию,

- гиперплазия пигментного эпителия,

- “след улитки”,

- параваскулярные витреоретинальные спайки,

- диффузная хориоретинальная атрофия.

И особенно в сочетании с патологически измененным стекловидным телом приводит к разрывам сетчатки на периферии. Также встречается большое количество доброкачественных периферических дистрофий.

Диагностика разрывов сетчатой оболочки глаза

Диагностика разрывов сетчатки базируется на данных анамнеза, клинической картине, учете общего состояние организма и специальных методов исследования.

Исследования органа зрения:

- Острота зрения,

- Рефрактометрия,

- Тонометрия,

- Периметрия,

- Кампиметрия.

Для ранней диагностики развития заболевания и оценки проведенного лечения макулярного разрыва используется метод оптическое когерентной томографии (ОКТ). Данная методика позволяет перевести возможности диагностики и проведенного лечения в область “доказательной медицины“.

Для обнаружения и локализации периферических разрывов применяются следующие виды диагностических манипуляций:

- Офтальмоскопия (прямая, непрямая),

- Бинокулярная офтальмоскопия Скепенса,

- Биомикроскопия глазного дна на щелевой лампе (контактная с линзой Гольдмана и бесконтактная с высокодиоптрийными линзами).

Следует отметить, что методы скопии являются субъективными, нередко разнотрактуемыми и зависящими от множества фактором, в том числе и квалификации исследователя.

Осложнения разрывов сетчатой оболочки глаза

Осложнениями центральных разрывов сетчатки имеются значительное снижение зрения, появление пятна перед глазом, искажение предметов, нередко отсутствие центрального зрения.

Это приводит в пожилом возрасте к стойкому снижению качества зрения, невозможностью выполнять какие-либо сложные, связанные с ориентацией действия, и заниматься любимым делом.

При периферических разрывах нередка возможность возникновения отслойки сетчатки, что требует проведения дорогостоящей, технически сложной операции с не прогнозируемым часто результатом лечения.

Лечение макулярных разрывов сетчатой оболочки глаза

Основным методом лечения макулярных разрывов является хирургическое вмешательство.

Проводят высокотехнологическую манипуляцию в заднем полюсе глазного яблока с удалением задней гиалоидной мембраны или только адгезии между ней и деформированной частью сетчатки. Для расправления краев разрыва используют различные тяжелые растворы. Последнее время для лучшей репозиции края разрыва и гладкого протекания послеоперационного периода и, как следствие, получения высоких результатов лечения, используется обогащенная тромбоцитарная масса аутокрови. Результат удачно проведенного оперативного лечения может быть подтвержден методом ОКТ. Операция является микроинвазивной и хорошо переносится даже людьми пожилого возраста, период восстановления также не длителен.

Лечение периферических разрывов сетчатой оболочки глаза

Основным методом лечения периферических разрывов является лазеркоагуляция сетчатки. В настоящее время в распоряжении у офтальмологов имеется широкий спектр лазерных установок. В России основным прибором, генерирующим излучение, является лазер с длиной волны 532 HM. Этот вид лазера хорошо зарекомендовал себя в использовании и обладает хорошим клиническим эффектом. В некоторых клиниках находят применение лазерные установки с длинами волн 577 HM, 810 HM, с моно или паттерн генерацией лазерных импульсов. Все они обладают коагулирующим эффектом, создающим надежную хориоретинальную спайку.

Лазеркоагуляты наносятся вокруг краев разрыва в несколько рядов до появления выраженного термального коагулирующего эффекта и надежно фиксируют патологический процесс. В случае когда риск развития отслойки велик, прибегают и к хирургическому лечению - эписклеральному пломбированию разрыва с возможным эндовитреальным рассечением тракционного компонента.

Прогноз и профилактика заболевания

Современные и высокотехнологичные своевременно начатые методы хирургического и лазерного воздействия позволяют надеяться на благоприятный исход развития заболевания.

Так, по данным различных авторов, положительный исход при оперативном лечении макулярных разрывов составляет более 65%. Это позволяет реабилитировать  людей пожилого возраста и сохранить им достаточно качественный образ жизни. При вовремя проведенном лечении периферических разрывов достигается стойкая ремиссия и невозможность перехода заболевания в более тяжелую стадию.

К сожалению, специальных методов профилактических мероприятий не существует. Рекомендуется максимально возможно устранить воздействие неблагоприятных факторов внешней среды, а также укрепление механизмов защиты организма. Людям пожилого возраста необходимо вести активный образ жизни, заниматься физического культурой, пренебрегать вредными привычками. Благоприятным воздействием считается употребление в пищу продуктов, богатых большим содержанием витаминов, микроэлементов, насыщенных жирных кислот.

Для самоконтроля рекомендуется пользоваться в домашних условиях тестом Амслера и, в случае возникновения каких-либо нарушений, незамедлительно обратиться к врачу-офтальмологу. Также регулярно проводимые, не реже два раза в год, профилактические осмотры позволяют выявить заболевания на более ранних этапах. Для детского и среднего возраста большое значение имеет профилактика  прогрессирования миопии. Занятие спортом, правильное питание, гигиена зрения нередко дают хорошие стабильные результаты. Наблюдение у врача-ретинолога не реже чем 1 раз в год.

Автор статьи Лысиков А.Г.

Офтальмолог-микрохирург, кандидат наук, высшая категория

  • 04
  • 07